Стандарт медицинской помощи при энцефалопатии



Энцефалопатия. Первая помощь при энцефалопатии у больного.

1. Энцефалопатия - это нарушение сознания различной степени выраженности; нарушение процессов бодрствования и восприятия. Она может проявляться вялым состоянием, характеризующимся летаргией и гиперсомнией, или принимать форму двигательного делирио-зного возбуждения с повышенной тревожностью, признаками гиперактивности симпатической нервной системы (тахикардия, повышение артериального давления, лихорадка, дрожание), иногда с галлюцинациями. Часто встречается колебание уровня сознания.

2. В ходе проведения анализа крови, который может выявить специфическую причину энцефалопатии. определяют уровень глюкозы крови (гипогликемия, гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия); электролиты плазмы (гипонатриемия); общий азот мочевины крови и креатинин (уремия); осмолярность (алкогольная интоксикация, гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия); гемограмму (менингит, энцефалит, сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания); протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время (гепатаргия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания); а также содержание лекарственных веществ в крови (отравление седативными, антихолинергическими препаратами, опиатами и галлюциногенами).

3. Ввести глюкозу, тиамин и налоксон, даже если вы не предполагаете расстройство, при котором эффективны данные препараты. Улучшение состояния после введения глюкозы свидетельствует о гипогликемии; положительная динамика в результате введения тиамина (часто спустя несколько часов, иногда и дней) характерна для геморрагического полиоэнцефалита (энцефалопатия Вернике); восстановление сознания и дилатация зрачков после введения налоксона наблюдаются при наркотической интоксикации. При выявлении метаболического ацидоза следует предположить интоксикацию (салицилаты, метанол, паральдегид, этиленгликоль, фенформин, изониазид), уремию, сепсис или же эпилептический статус. Респираторный алкалоз встречается при септических состояниях, легочной инфекции, гепатаргии, а также отравлении салицилатами.

4. Если энцефалопатия развилась во время пребывания пациента в больнице, необходимо тщательно изучить лист назначений и историю болезни. Многие препараты, в том числе седативные, анальгетические, психотропные, антиаритмические, противосудорожные средства, противоопухолевые химиотерапевтические медикаменты, производные теофиллина, антипаркинсонические препараты и циметидин, часто приводят к энцефалопатии. Ранее существовавшие метаболические расстройства, так же как и системные инфекции, могут объяснить развитие энцефалопатии. Истощенное состояние больного может сопутствовать геморрагическому полиоэнцефалиту. Хирургические больные подвержены риску интраоперационной гипотензии или гипоксии, инфекционных осложнений и электролитных расстройств, а также интоксикации препаратами, которые вводились во время операции. Судороги, встречающиеся при энцефалопатии, свидетельствуют о наличии эпилептического статуса или судорожного состояния неясного генеза. Наконец, признаки травмы головы могут свидетельствовать о контузии мозга, субдуральной или эпидуральной гематоме.

5. Важнейшее значение имеет физикальное обследование. Определенные патологические признаки бывают характерны для конкретных нозологии: гипертермия (менингит, энцефалит, септические состояния, отравление антихолинергическими препаратами или галлюциногенами, абстиненция после длительного приема этанола или се дативных препаратов); гипотермия (интоксикация этанолом или седативными препаратами, гепатаргия, геморрагический полиоэнцефалит); угнетение дыхания (интоксикация этанолом, седативными или наркотическими препаратами); тахипноэ (гепатаргия, инфекция). Ригидность шейных мышц часто наблюдается при менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Точечные зрачки встречаются при интоксикации опиатами; широко расширенные зрачки являются следствием интоксикации атихолинергическими или симпатомимети-ческими препаратами. Нистагм определяется при интоксикации этанолом или галлюциногенами; отравление седативными препаратами и геморрагический энцефалит вызывают появление нистагма или офтальмоплегию. Асимметрия при исследовании двигательных рефлексов часто сопутствует внутричерепному кровоизлиянию, но может встречаться и при инфекционных поражениях ЦНС или метаболических расстройствах. Астериксис (тремор кистей рук) и миоклонус встречаются при многих метаболических расстройствах. Обнаружение крови в кале больного характерно для гепатаргии, осложненной кровотечением из желудочно-кишечного тракта.

6. Если после введения глюкозы, тиамина и налоксона, сбора анамнеза и проведения физикального обследования окончательная причина энцефалопатии не установлена, больному следует выполнить люмбальную пункцию (ЛП). Особенно важное значение ЛП приобретает у больных с лихорадкой, сепсисом или ригидностью шейных мышц. Исключение составляют больные с асимметричной симптоматикой при неврологическом обследовании, которым томографию головного мозга делают до проведения ЛП. Кроме решающей роли в диагностике инфекций ЦНС или субарахноидального кровоизлияния, исследование СМЖ является лучшим средством для диагностики гепатаргии (при этом определяется повышение уровня глутамина).

Медицинские учреждения

Судорожные синдромы при энцефалопатиях

Судорожные приступы могут развиваться в рамках различных острых и хронических интоксикаций и метаболических расстройств, обозначаемых общим термином энцефалопатия.

Симптоматические общие или локальные судороги различного характера наблюдаются в клинике тяжелых метаболических расстройств или развиваются под действием физических факторов, т. е. в отличие от эпилепсии они этиологически или ^ситуационно детерминированы. Поражение нервной системы,

V вызывающее судороги, при этом вторично и может быть следствием эндо- или экзогенных интоксикаций, гипертермии, нарушений электролитного баланса и других аналогичных факторов. Подобные состояния могут обозначаться как энцефалопатия соответствующего генеза.

Метаболические энцефалопатии могут наблюдаться при гипогликемии, гипонатриемии, уремии, печеночной недостаточности, диабете. Их клинические проявления и терапия рассматриваются в последующих главах руководства.

Частый вариант острой физиогенной энцефалопатии — потеря сознания и судороги, развивающиеся при общей гипертермии, «тепловом ударе». Причиной является потеря натрия при обильном потоотделении, но следует иметь в виду, что перегревание организма — фактор, провоцирующий припадки у больных эпилепсией, что выявляется в анамнезе. В этих случаях дополнительно к лечению тепловой энцефалопатии внутривенной инфузией гипертонического и физиологического

растворов необходимо немедленное применение антиконвульсантов и последующее обследование.

Токсические экзогенные энцефалопатии и судороги наблюдаются вследствие передозировки лекарственных препаратов с потенциально конвульсогенным побочным эффектом или при повышенной чувствительности к ним, особенно у детей с так называемой «повышенной судорожной готовностью», синдромом гипервозбудимости ЦНС.

К препаратам такого рода относятся стрихнин, изониазиды, пенициллины, салуретики, лидокаин и новокаин. Диагностика таких судорожных состояний состоит в констатации развития приступа после назначения этих медикаментов. Повышенная судорожная готовность может быть выявлена с помощью ЭЭГ при обнаружении эпилептиформной активности до начала лечения или на фоне приема конвульсогенов.

Судорожный синдром при хронической алкогольной и наркотической интоксикации. Симптоматические эпилептические при¬падки у больных алкоголизмом носят абстинентный характер, развиваются через 12—96 часов после прекращения «запойного» употребления алкоголя, нередко сочетаются с алкогольным делирием и не отмечаются вне абстиненции. Прием алкоголя прекращает судороги. Последние на фоне приема алкоголя, особенно парциальные, могут быть признаком органического поражения мозга (опухоли, травматической гематомы, нейроинфекции, инсульта, субарахноидального кровоизлияния).

Судороги на фоне наркотической интоксикации и при передозировке нейролептиков обычно развиваются на фоне измененного или угнетенного сознания и являются опасным симптомом возможного перехода в коматозное состояние.

Психогенные (конверсионные) судороги наблюдаются при истерическом неврозе и истерической психопатии (специфическом нарушении развития личности по истерическому типу). Иногда по течению припадка и характеру судорожного синдрома их трудно дифференцировать от эпилептических. Достаточно характерным отличием является развитие судорог только в эмоционально напряженной ситуации и в присутствии посторонних лиц, «зрителей», предшествующее аффективное состояние с плачем, выкрикиванием, выражением претензий к окружающим.

Истерические судороги могут сочетаться с принятием вычурных, неестественных поз, судороги не соответствуют категориям клонических, тонических или тонико-клонических. При генерализованных судорогах не наблюдается утраты сознания, что обязательно при генерализованном эпилептическом припадке. Пациенты противодействуют осмотру или по-пыткам помощи. Прекращение приступа после введения анти- конвульсантов не является дифференциально-диагностическим критерием, так как все противоэпилептические препараты являются одновременно и мощными седативными средствами. Несмотря на приведенные клинические различия, обязательно проведение ЭЭГ, особенно при приступах у детей.

Контакты и публикации:

Приказ 12. 04. г. Тамбов №454 Об утверждении стандарта оказания медицинской помощи больным с дисциркуляторной энцефалопатией

АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ


12.04. г.Тамбов № 454


Об утверждении стандарта оказания медицинской помощи больным с дисциркуляторной энцефалопатией

В соответствии со ст.16 Федерального закона Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21.11. N 323-ФЗ, приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2006 №341-ст «Об утверждении Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 52623.0-2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.05.2006 N 395 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с уточненными поражениями сосудов мозга» и в целях улучшения качества оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить стандарт оказания медицинской помощи больным с дисциркуляторной энцефалопатией, согласно приложению.

2. Главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения области:

2.1. организовать работу структурных подразделений вверенных учреждений в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи больным с дисциркуляторной энцефалопатией, утвержденным настоящим приказом;

2.2. обеспечить представление счетов за оказанные медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования в установленном порядке.

3. Главному внештатному специалисту-эксперту по неврологии управления здравоохранения области А.И.Сажневу обеспечить оказание организационно-методической помощи по внедрению в работу стандарта оказания медицинской помощи больным с дисциркуляторной энцефалопатией.

4. Действие настоящего приказа распространяется на правоотношения, возникшие с 01.04..

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя начальника управления здравоохранения области О.В.Виницкую.

здравоохранения области М.В.Лапочкина

приказом управления здравоохранения области

от 12.04. года №_454_______

^ СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: церебральный атеросклероз с гипертензией, прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия с гипертензией (болезнь Бинсвангера), гипертензивная энцефалопатия, другие уточненные поражения сосудов мозга (хроническая ишемия мозга)

Код по МКБ-10: I67.2; I67.3; I67.4; I67.8

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

Источники: http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/370.html, http://med-tutorial.ru/clinics/info/110/, http://medznate.ru/docs/index-36670.html




Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением